Coordonnées
Civilité :
M.
Mlle
Mme
Nom Prénom:
Adresse :
Code postal :
Ville :
E-mail :
Téléphone :
Habitation
Type :
Maison particulière
Appartement
Rez-de-chaussée
Qualite :
Locataire
Propriétaire occupant
Propriétaire non occupant
Co-propriétaire occupant
Co-propriétaire non occupant
Occupation :
Habitation principale
Résidence secondaire
Nombre de pièces > 9m2 :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Valeur du mobilier :
10 000 Euros
20 000 Euros
30 000 Euros
40 000 Euros
50 000 Euros
60 000 Euros
70 000 Euros
80 000 Euros
90 000 Euros
100 000 Euros
110 000 Euros
120 000 Euros
130 000 Euros
140 000 Euros
150 000 Euros
Valeur des bijoux et objets précieux :
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Souhaitez-vous le dommage electrique ? :
Non
Oui
Observations eventuelles :
( adresse si différente des coordonnées )
