Coordonnées
Civilité :
M.
Mlle
Mme
Nom Prénom:
Adresse :
Code postal :
Ville :
E-mail :
Téléphone :
Date de naissance :
Date de permis :
Véhicule
Marque :
Modèle ou type mine :
Energie :
Energie
Essence
GPL
Diesel
Electricité
Puissance fiscale :
Première mise en circulation :
Type de garage :
Stationnement
Voie publique
Parking collectif
Garage individuel privé et fermé
Jardin ou terrain privé
Usage :
Usage
Privé
Privé avec trajet travail
Privé moins de 8000km
Professionnel sans tournée;
Professionnel avec tournée;
Nombre de conducteur du véhicule :
Antécédents
Coefficient bonus/malus :
Nb de mois d'assurance au cours des 3 dernières années :
Nb de sinistres matériels responsables sur les 36 derniers mois :
Nb de sinistres corporels responsables sur les 36 derniers mois:
Avez-vous été résilié :
Oui
Non
Observations eventuelles :
